Fast det var inte riktigt en självhjälpsbok. Istället för att få en hel bok hemskickad får du ett kapitel i veckan tillgängligt över nätet. Detta tillsammans med hemuppgifter om att träna medveten närvaro, göra sådant som är viktigt för dig trots det besvärande ljudet eller träna på att acceptera negativa tankar om tinnitus. Inför varje nytt kapitel har du mejlkontakt med en psykolog som stämmer av hur det går och hur du klarat av uppgifterna. Det hela föll väl ut och patienterna lärde sig att hantera sin tinnitus bättre. Även vid uppföljning ett år senare.

Erfarenheterna ledde till att jag, Linda och Alexander skrev en ny “självhjälpsbok” till Karolinska sjukhuset för internetbehandling av tinnitusbesvär. Så det ska bli spännande att se hur det går för dem.

Båda behandlingarna byggde på teorierna om att vi inte kan påverka tankar och känslor men däremot vårt eget beteende. Detta är utgångspunkten i acceptance and commitment therapy (ACT) vars komponenter även börjar användas inom arbetslivet.

Detta har jag tagit fasta på i ett nytt projekt som följer samma upplägg fast nu med internetlevererad ledarskapsträning istället. Mer om det i ett kommande inlägg …

Den här guiden vänder sig till dig som lider av en relativt lindrig smärta som inte går att ta bort eller behandla. Du som redan varit hos läkaren, testat dig igenom apotekets hela förråd av smärtstillande och har klippkort hos både massör och kiropraktor, utan att någon kunnat ge dig lösningen på ditt smärtproblem. Om det är omöjligt att minska din smärta – vad ska du göra då? Ge upp?

“Släpp taget om smärtan” är det, något provocerande, budskapet som den berömda psykologen och upphovsmannen till Acceptance and Committment Therapy, Steven Hayes upprepar. Men att släppa taget, och acceptera det som gör ont, är inte detsamma som att tycka om smärtan, eller resignera för den. Acceptans är ett första steg till förändring, skriver psykologen och psykoterapeuten Anna Kåver i sin bok Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Det handlar i slutändan om att börja röra dig i riktning mot vad du vill göra med dina dagar på jorden, istället för att fokusera på att få bort smärtan. Men hur gör man det?

1. Kartlägg vilka strategier som du använt för att hantera din smärta och fundera på vad du skulle gjort om du inte hade haft smärtan.
Ta en stund och skriv ned vilka strategier du använt dig av. Exempelvis: stannat hemma från jobbet, gått hem tidigt från fester, värktabletter, sovit extra länge, slutat på gymmet. Vilka långsiktiga vinster och förluster har dina strategier hittills haft? Smärta har en tendens att krympa livsutrymmet, det vill säga hur mycket aktiviteter som du gör i din vardag som betyder något för dig. Det blir lätt en ond cirkel när smärtan får dig att undvika aktiviteter som du gillar att göra, med en liten förhoppning, kanske omedveten, om att smärtan ska minska om du bara är lite mer försiktig. Det är ett vanligt misstag – istället för att reducera smärtan – minskar du ditt svängrum i livet, medan smärtan består – eller förvärras. Våga ställ dig frågan: Hur hade jag levt mitt vardagsliv om jag inte hade haft ont? Exempelvis: Då hade jag sökt chefspositionen, skrivit en bok, varit med när kollegorna spelat brännboll, varit vänligare på jobbet.

2. Håll koll på vilka budskap din tankemaskin serverar dig, angående smärtan. “Jag kommer aldrig orka ett helt yrkesliv om jag har så här ont i axlarna” eller “Tänk om jag aldrig blir smärtfri”. En tanke är bara en av många alternativa tolkningar av verkligheten. Det är lätt att dras med av dömande eller pessimistiska tankar när smärtan drar igång. Lägg märke till när du får de här tankarna, kanske genom att skriva ned dem på en papperslapp, eller ge dem en etikett för dig själv “nu grubblar jag på vad smärtan kommer innebära för mig i framtiden”. Om du kan, låt dem bara passera genom ditt huvud, utan att fästa din uppmärksamhet på dem, och fortsätt koncentrera dig på den aktivitet som du ägnade dig åt, innan tanken dök upp.

3. Öva dig på att styra uppmärksamheten utåt när smärtan vill dra ditt fokus inåt.
När vi upplever smärta fokuserar vi automatiskt på inre sensationer. Vi lägger mycket energi på att fundera exempelvis på hur stark smärtan är eller vad smärtan kommer att innebära för dig just idag och i framtiden. Med hjälp av en miniövning i medveten närvaro kan du öva dig på att styra din uppmärksamhet.

Övning: Blunda och ta några djupa andetag. Koncentrera dig först på smärtan. Hur känns den, var, hur stark, har smärtan någon färg eller form? Vänd sedan uppmärksamheten utåt med hjälp av ett sinne i taget. Lyssna på ljuden i rummet, och de som kommer utifrån gatan. Öppna ögonen och lägg märke till färgerna och detaljerna i rummet. Känns sedan efter hur det känns i kroppen börja nedifrån och upp, hoppa inte över smärtområdet. Byxorna mot magen, stolen mot låren, kliar det någonstans? Försök att låta smärtan vara precis som den är, lägg märke till den utan att försöka förändra den.

4. Låt din smärtupplevelse fortsätta att bli en påminnelse om att du ska fokusera utåt. Utför en del eller hela närvaroövningen när du sitter vid skivbordet, på mötet eller vid middagsbordet om du får plötsligt ont. Att blir medveten om smärtan, istället för att försöka ignorera den, kan göra det möjligt att åter vända uppmärksamheten utåt, till aktiviteten.

5. Acceptera smärtans existens genom att genomföra nya aktiviteter som är meningsfulla för dig. Välj ut tre små beteenden som kan ta dig i riktning mot hur du vill leva ditt liv – använd dig av närvaroövningen när det blir svårt. Det ska helst vara beteenden som du kan genomföra varje dag, exempelvis promenera eller hjälpa kollegor med något, men ett av dem kan vara någon större aktivitet som behöver delas upp i mindre delmål, exempelvis att börja röra sig mot nya utmaningar på jobbet. Använd inte smärtan som ursäkt för att strunta i att göra saker som är viktigt för dig. Även om smärtan initialt ökar – stå ut några timmar till. Fortsätt att delta i aktiviteter som är meningsfulla för dig, med smärtan som följeslagare istället för förföljare.

Text: Linda Backman, Psykologifabriken
Illustration: Graham Samuels
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Läs mer: Steven Hayes – Sluta grubbla börja leva.
Anna Kåver – Att leva ett liv inte vinna ett krig – om acceptans
Dr. Mark Boriginis blogg om kronisk smärta på Psychologytoday.com

ACT i (par)relationer, ACT i organisationer, RFT för kliniker, FAP och ACT (FACT!) i den terapeutiska alliansen, ACT för smärta, ACT med unga, ACT och tacksamhet, ACT och martial arts (!), ACT i föräldragrupper, motstånd inom ACT, ACT och beteendeaktivering, ACT för terapeuten… Varje dag i tre dagar gavs ca 30 föreläsningar och workshops parallellt. Dessa avhandlade allt från den torraste RFT-teori till den allra mest upplevelsebaserade ACTion-workshop!

Hayes och Harris workshop som inledde min konferensvecka kretsade mycket kring relaterande, och flera gånger framhölls sårbarhet som nödvändig insats för en intim relation. En definition av sårbarhet kan vara att visa sin egen imperfektion, ett område som positiv psykologi-förespråkaren Tal Ben-Shahar skrev en bok om år 2009 (The pursuit of perfection). I denna bok betonas acceptans och att tillåta sig själv vara mänsklig, -ett område som är en del av positiv psykologi, men som också lätt ”glöms bort” när ämnesfältet ska presenteras. Kanske är det bara jag, men sårbarhet och att ge upp ett perfekt liv är kanske inte de första associationer som man får när man läser orden livstillfredsställelse, karaktärsstyrkor eller välbefinnande (vilka alla är komponenter i det positiv psykologi studerar). Kanske vill jag just därför betona hur acceptans och att vara mänsklig verkligen är uttalade delar inom positiv psykologi, som en väg bland flera för att öka sitt eget välmående. Acceptans är, som namnet avslöjar, även en grundstomme i ACT, och här finns dessutom en uppsjö av interventioner som visar hur man kan praktisera acceptans.

Ju mer jag reflekterar kring det, desto fler kopplingar ser jag mellan positiv psykologi och ACT. Självklart finns här även stora skillnader, men exempelvis ett övergripande fokus på meningsfullhet och engagemang i tillvaron är en tydlig tråd inom båda fälten. Susanna skrev tidigare på bloggen om hur Martin Seligman har gått från att presentera tre liv (det njutningsfulla, det engagerade och det meningsfulla) som komponenter i lyckan, till att än mer betona vikten av mening för att uppleva livstillfredsställelse och välbefinnande. På denna punkt kan jag tänka mig att Hayes och Seligman är väl överens.

Efter ACT-veckan är det dessutom extra tydligt för mig att se hur det inte bara är de händelser som drabbar oss i vår vardag som avgör hur vi mår, utan snarare hur vi reagerar på dessa. Att det är vår reaktion på innehållet i vårt liv, snarare än innehållet per se som sätter vår lyckonivå är tydligt synliggjort i lyckoforskaren Sonja Lyubomirskys diagram över hur vår lyckonivå kan förklaras av gener (50%), livsomständigheter (10%) och just förhållningssätt (40%) (något som jag skrivit om tidigare på bloggen).

Spännande med ACT-fältet är att det tycks växa med stormsteg, om man ser på antal medlemmar år för år, och det talas om att ett svenskt ”chapter” till den internationella moderorganisationen ska bildas. Detta ska i så fall fungera som en plattform där bl. a. forskning kan sammanställas, svenska ACTare kan nätverka och instrument och övningar göras tillgängliga på svenska.

ACT tillämpat inom organisationer tycks också vara på starkare framfart jämfört med tidigare år. Även om det finns tydliga komplikationer med implementeringen av ACT i kommersiella sammanhang, exempelvis krävs en total omdefiniering av ordet ”värderingsarbete” (då det i ACT står för något helt annat än en ofta luddig top-down process som i värsta fall påtvingats medarbetare) så är detta en hoppfull utveckling. Jag är övertygad om att organisationer har mycket att vinna på att öka graden av acceptans på arbetsplatsen. Det är för övrigt något som
Frank Bond både forskar och skriver kring.

Självklart lyste Psykologifabrikens systerföretag Hoas Tool Shop med sin frånvaro, då de utvecklat det digitala ACT-verktyget Viary för just värderingsbaserad beteendeförändring i bl. a. organisationer. Jag hoppas på att se dem på plats nästa år!

Kursen består av både teoretiska såväl som praktiska moment och under kursens gång så kommer du att få lära dig nya ACT-kunskaper av erfarna utövare så som JoAnne Dahl och Thomas Parling. Den främsta undervisningen bedrivs dock av Tobias Lundgren som är leg. Psykolog och som nyligen disputerade via Uppsalauniversitet med avhandlingen ACT Treamtment of Epilepsy — Time for a behavior model?

Kursen kommer att hållas i Stockholm med start 1/9 och i Göteborg med start den 27/9, på centrala platser bör tilläggas. Klicka på ortsnamnen för att se samtliga datum, mer information om kursen samt för anmälan.

Ordinarie pris för dessa tio dagar är 19 000 kr + moms men eftersom Tobias gillar studenter så pass mycket så kommer ett par platser att upplåtas till dessa för endast 5 000kr (först till kvarn gäller).

Du som vill få tillgång till rabatten mailar och anmäler dig till niklas.laninge(at)gmail.com.

Tobias ligger bakom formuläret Bull’s eye som bland annat finns med i Russ Harris bok ACT Made Simple (svensk utgåva påväg!). Han är även medförfattare till flera böcker, bland annat Släpp taget om smärtan och Living Beyond Your Pain. Utöver detta så är han dessutom en himla trevlig kille!

Den 12-13 september kommer även jag att hålla en förberedande Workshop om ACT i Göteborg som är tänkt att tillgodose deltagarna med de förkunskaper de behöver inför “10-dagarn”. Så vill du ha en kortare (och billigare) introduktion till ACT eller så kanske du behöver fräscha upp dina kunskaper i beteendeterapi så är du välkommen att anmäla dig till denna kurs också. Priset för denna är 750 kr för studenter och 1500 för yrkesverksamma, mer information om dessa dagar hittar du här.

Bild: flickr.com/sarasculli

”Arbetet som görs av teamet på Smärtkliniken på Karolinska är på goda grunder på väg att bli världskänt. Rikard Wicksell och Gunnar Olsson visar hur man kan omsätta acceptans, medveten närvaro och värderingar i relativt korta och direkta behandlingar för den som drabbats av kronisk smärta. Det har potential att skapa oerhörda förändringar inom smärtbehandlingen.

För psykologin i stort tror jag att deras arbete fullständigt kan förändra sättet vi ser på obehag. I vår kultur betraktas svåra känslor som ett stort gupp på livets motorväg och fokus hamnar då på att ta bort det. Som människor stöter vi av naturen på dödlighet, förlust och smärta. Men vårt medvetande ger oss också möjligheten att ha värderingar, handla avsiktligt, skapa sammanhang och vara kreativa. Patienter med kronisk smärta ställer den idén på sin spets. Om människor kan förmås att leva liv med hög kvalitet i närvaro av fysisk smärta är de goda förebilder för oss alla.

En av Rikards uppfinningar i barns smärtbehandling är att de får rita ett smärtmonster och sedan används den bilden för att lära barnen hur de kan undvika att ständigt slåss med monstret. När Rikard doktorerade 2009 skulle hans mor hålla tal mot slutet av kvällen. Hans mor har svår kronisk smärta och har haft det i många år. Allt eftersom det har blivit värre har hon gett upp mer och mer, inklusive sin favoritsyssla – att måla – därför att det blev för smärtsamt att hålla i penseln. Hennes smärttillstånd är så allvarligt att det är svårt för henne att till och med gå eller stå. Hon kom till festen i rullstol. Hon är också mycket rädd för att tala inför folk och Rikard kunde inte minnas att han någonsin sett henne göra det.

När det blev hennes tur ställde hon sig upp med rullstolen bakom sig. Hon förklarade att det här var skrämmande att göra, men att hon inte kunde låta ögonblicket passera utan att säga några ord om sin son. Hon talade elegant om hans stora hjärta och hans engagemang för patienter och sitt arbete. Till slut gav hon honom en gåva, en vacker målning hon hade gjort av sitt eget smärtmonster.

Jag hade blivit förvarnad om att svenskar skulle vara stela. Men Rikard och övriga 75 personer i rummet satt där välklädda framför det tjusigt dukade bordet och grät som barn, helt utan att vara obekväma. Snarare verkade de fyllda av tacksamhet inför den mänskliga skönhet de just bevittnat.”

Läs mer:

Internet: Contextualpsychology

Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson

Besök gärna siten One thing that matters och se hur andra kan hjälpa dig att leva mer i linje med dina värderingar, allt i sann ACT-anda förstås.

Tanken med One Thing That Matters är att du genom att tala om något som är viktigt för dig såsom “att vara hälsosam”, “att lyssna på mina vänner” eller “att ha roligt” ska kunna få förslag från andra användare på små, små steg som du kan ta för att röra dig i linje med denna värdering. Förvissa kanske detta låter lite banalt men det finns flera studier som visat att just att utföra beteenden som grundar sig i sådant som är viktigt för en hör ihop med psykiskt välmående – och att man inte behöver betrakta sig som sjuk eller i behov av hjälp för att ha nytta av det.

Om du tycker det är lurigt att definiera en värdering (eller att publicera den offentligt) – så kan du ju alltid sprida lite glädje genom att ge ett tips till någon annan om vad denne kan göra för att leva mer efter det som han eller hon tycker är viktigt. Siten är supersimpel och allt du behöver är att logga in med ditt Facebook-login. (Detta innebär inte att vi eller någon annan kommer komma åt någon del av din privata data – det är bara ett smidigt sätt för kod-Arvid enkelt få in namn och profilbild på siten och att slippa skapa en ny databas.)

Om du fortfarande är lite osäker på det är med värderingar så föreslår jag att du läser denna text av den alltid lika briljanta Linda Backman. Annars tycker jag Steve Jobs förklarar det ganska bra i klippet här nedanför.

ACT
ACT står för Acceptance and commitment therapy. Det uttalas som engelskans act (agera), inte som en bokstavsförkortning.
ACT grundades i USA av psykologen Steven Hayes på 80–talet efter hans egna erfarenheter av panikångest och fick sitt genombrott bland andra psykologer under 2000–talets första år. ACT är fortfarande en liten terapigren sett till antalet terapeuter, men intresset för terapiformen växer bland professionella utövare. Målet för en ACT–terapi är att få patienten att leva ett rikare och mer meningsfullt liv samtidigt som patienten accepterar de svåra saker som oundvikligen finns i livet – smärta, ångest, sorg, otillräcklighet.

RFT
Terapiformen ACT bygger på ett ganska komplicerat teoretiskt ramverk som kallas för RFT – relational frame theory. RFT bygger vidare på klassisk inlärningsteori, och tar vid där förespråkarna anser att inlärningsteorin kommer till korta – nämligen att människor kan resonera kring aspekter och situationer som inte är inlärda. Vi har en förmåga att dra slutsatser utifrån erfarenheter vi faktiskt saknar, vi har en språklig förmåga att relatera objekt eller erfarenheter till situationer vi ännu inte påträffat och vi har förmågan att spekulera i tänkbara framtidsscenarier. En av grundbultarna är ”Tillbaka till labbet” – att allt som man resonerar om teoretiskt ska kunna bevisas i experiment eller andra former av vetenskapliga studier.

KBT vs ACT
ACT är en utveckling av kognitiv beteendeterapi, kbt. Man utgår från att beteenden är inlärda och kan läras om, och att vår strävan att undvika obehag i livet ofta är det som ställer till problem. En viktig skillnad är att när kbt betonar hur tankar, känslor och beteenden hänger samman och påverkar varandra, trycker ACT på att det är separata företeelser. ACT understryker förmågan att välja hur vi vill agera även om vissa upplevelser  inte går att kontrollera. När traditionell kbt jobbar med tankarnas innehåll och försöker få oss att vara mer realistiska i våra självvärderande tankar, försöker ACT få oss att förhålla oss mer distanserade till tankar, känslor och kroppsliga reaktioner – oavsett innehåll – för att vi ska bli mer flexibla i vårt agerande.

Psykologisk flexibilitet
Målet i en ACT–terapi är att öka en persons psykologiska flexibilitet, det vill säga att hjälpa den personen att konsekvent agera i linje med sina värderingar, i närvaro av jobbiga tankar, ångest eller smärta. Om jag har som värdering att jag vill göra mera roliga saker tillsammans med mina barn så har jag hög psykologisk flexibilitet om jag väljer att åka med dem till Liseberg en helg även om jag får tankar om att jag ska avstå för att det sannolikt kommer att göra ont i ryggen och vara jobbigt. En person med låg psykologisk flexibilitet skulle stanna hemma och ligga och vila – baserat på tanken att jag får mer ont av att åka med på utflykten.
Det ger en viktig skillnad gentemot andra behandlingar där målet är att lindra eller minska det som patienten upplever som jobbigt – som ångest, ledsamhet eller smärta.

Värderingar
Varje patient i en ACT–terapi ombeds i inledningen att fundera ut viktiga värderingar eller värden att sträva mot i livet. Det kan handla om att vilja vara en bra förälder, jobba med något meningsfullt, jobba så lite som möjligt, leva sunt, vara generös mot andra, leva ett gott liv, vara en bra chef, hjälpa andra att förändra sina liv, tillbringa mer tid med sin partner, eller något annat.

Acceptans
Acceptans handlar om att tillåta upplevelser att vara närvarande, utan att aktivt försöka fly från, ändra eller kontrollera dem. Utifrån ACT är negativa tankar och känslor en del av livet och de är inte farliga i sig själva. Undvikande av jobbiga tankar och upplevelser kan leda till ökad psykisk ohälsa då detta ofta innebär destruktiva handlingar som att döva sorgen med droger, arbeta mycket för att slippa tänka på den dåliga relationen, eller att ta sitt liv. Acceptans är inte ett mål i sig, utan ett medel för att uppnå ökad psykologisk flexibilitet och därigenom en ökad förmåga att leva vitalt och innehållsrikt.

Defusion
Defusion, eller distansering, syftar till att skapa distans till sina tankar. Ofta upplever vi våra tankar som verkliga, eller en realistisk bild av verkligheten. Så är inte alltid fallet utan en tanke är bara en av många alternativa tolkningar av verkligheten. En tanke är bara en tanke och vi kan välja om vi ska agera på den eller inte.

Medveten närvaro
Ofta fastnar vi lätt i grubblerier kring det som har varit eller i funderingar kring hur framtiden ska bli. Medveten närvaro, mindfulness, handlar om att vara helt och fullt i nuet, utan att värdera eller döma, bara notera och beskriva det som händer – både inom dig och runt om kring.

Exponering
Att steg för steg närma sig situationer man tidigare undvikit är centralt i all kbt–behandling, så även inom ACT. På Smärtkliniken innebär det att man i små steg utsätter sig för sådant man länge undvikit till exempel på grund av ökad risk för smärta. En promenad genom skogen kan kännas övermäktig när man har så ont, men kanske en promenad runt kvarteret kan vara ett steg att komma ut och promenera igen?

Vill du prova själv? Testa följande sju övningar några gånger och se vad som händer!

1. Om du i en situation får tanken att ”jag är så korkad” kan du prova att högt upprepa det obehagliga ordet i tanken under 45 sekunder. Alltså, säg: ”Korkad, korkad, korkad, korkad…”. Forskning visar att efter så lite som tio sekunder slutar ordet att väcka obehag, och efter ungefär en halv minut minskar ens tilltro till tanken.

2. En annan defusionsövning är att etikettera sina tankar som tankar. Alltså tänka tyst för sig själv: ”Nu fick jag tanken att jag är så korkad.” Det får en helt annan innebörd än: ”Jag är så korkad.”

3. Prova att ersätta ordet ”men” med ”och”. I stället för att säga ”jag skulle gärna komma, men jag är så trött och slut”, säg ”jag skulle gärna komma, och jag är så trött och slut”.

4. Det kan vara knepigt att hitta värderingar som är viktiga i just ditt liv. Några frågor att ställa till sig själv kan hjälpa till på vägen:
– Vad skulle du vilja att dina barn sade om dig som förälder om 20 år?
– När du som gammal ser tillbaka på ditt liv, hur skulle du då vilja att du hade levt?

5. Irriterad på småspiksregnet som kryper in överallt varje dag när du går till jobbet? Prova att notera och beskriva vad som händer och de känslor du får, utan att värdera. Lägg märke till hur de halvhårda regndropparna slår mot ansiktet, hur det känns, var du blir blöt, hur det låter, hur det luktar.

6. Dömer du dig själv hårt och ältar situationer i efterhand? Träna dig i att vara mindre dömande mot dig själv genom att beskriva situationen utan att värdera och se på dig själv med mer skonsamma ögon: de beslut du fattade i situationen gjorde du utifrån den kunskap du hade då.

7. Läs först igenom övningen ordentligt, sedan när du är säker på hur du ska göra kan du börja. Alternativt kan du be någon annan att sakta läsa instruktionerna medan du gör övningen.

Blunda. Stanna här ett tag, landa. Känn din naturliga andning, som den är, just nu. Ta in en tanke som du upplever som jobbig. Notera hur andning och kroppsspänning ändras. Släpp tanken. Andas som vanligt, låt din kropp sjunka in i den naturliga andningen igen. Ta nu in den jobbiga tanken igen, men ha också fokus på att hålla kvar din naturliga, lugna andning. Föreställ dig att den jobbiga tanken får finnas med i dig, men att den inte kommer åt att påverka dig på samma sätt längre.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Bild: wwworks/flickr.com.

Detta är del 2 i vår serie om ACT som behandling för långvarig smärta. Del 1 hittar du här.

–”Så fort smärtan är borta ska jag börja träna, träffa kompisar och planera framtiden”, säger patienterna som kommer till Smärtkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset.

– Men de har redan prövat allt och ingen vet hur man ska behandla dem. Det är ett moment 22, säger psykologen Rikard Wicksell.

– Lösningen är att göra det ändå, tillägger han lakoniskt. På lång sikt är det ofta värt det.

Den psykologiska behandlingsmetod som angriper problemet kallas ACT – Acceptance and commitment therapy. Grundtanken handlar om att acceptera att vi drabbas av jobbiga saker i livet – ångest, smärta, förluster, misslyckanden – och att vi ändå är kapabla att agera i linje med våra värderingar och göra saker vi uppskattar.

– Det är en enkel idé, säger Rikard Wicksell. Men att genomföra den kan vara oerhört svårt. Det handlar om en livsstilsförändring och det är allt annat än lätt.
Smärta i kroppen fungerar biologiskt som en varningssignal. Det är kroppens sätt att berätta att något är fel och att det kan vara farligt att göra saker som gör ont och leder mer eller mindre automatiskt till försiktighet, undvikande och passivitet.

– Symtom som smärta medför också ofta en känsla av att någon annan ska lösa problemet åt en, säger Rikard. Patienter är vana vid att sjukvården tar hand om oss när vi mår dåligt. Barn är vana vid att det är vuxnas ansvar att ordna upp saker. Men för att hjälpa patienter med långvarig och svårbehandlad smärta att komma igång med livet igen måste vi jobba med att underminera idén att någon annan ska ta hand om det. I stället är målet att även om man har smärta, ångest och sömnproblem utsätta sig för svåra saker. I den processen måste patienten – även om man är barn – ta ansvar för sin egen förändring.

Den före detta patienten Carina Södergren blev mer aktiv efter behandlingen på smärtkliniken i vintras. Hon vet vad Rikard Wicksell pratar om. Hon är i dag 43 år och drabbades av fibromyalgi i samband med att hon blev gravid för sju år sedan. När hon förra året fick chansen att delta i en forskningsstudie på vuxna med fibromyalgi som Rikard Wicksell och hans kolleger på Smärtenheten genomförde tvekade hon aldrig. Hon hade slutat att umgås med vänner, slutat hänga med på fotbollsmatcher, slutat prova nya grejer och stod ofta bredvid och tittade på när de andra i familjen hade roligt. Och hon var trött på att känna sig fyllsjuk av mediciner, trött på att varje morgon slutade med gråt och trött på hon inte klarade av att hjälpa barnen ta på skorna.
Behandlingen inleddes med att diskutera värderingar. Carina fick fundera över vilka värden som var viktiga för henne i livet.
– Vi pratade om vart jag ville komma. För min del landade det i att ha ett fungerande mammaliv och att vara en bra partner.

Tillsammans med fyra andra patienter träffade Carina Rikard Wicksell tolv gånger. Terapin handlade mycket om att acceptera att smärtan finns där och hur man ändå kan välja hur man vill leva sitt liv.
– Rikard pratade om mikrosteg, berättar Carina. Att jag kan prata med mig själv: Vad är värdet med att kliva upp? Värdet är att jag går upp till mina barn. Vad är värdet i att gå och jobba? Att försöka leva normalt. Vad är värdet av att bara ligga i sängen? Det är inget värde i det. Så jag kan bestämma: Okej, jag går upp. Okej, jag klär på mig. Okej, jag åker med barnen. Och till slut så är jag på jobbet. Väl där händer det att jag gråter och har ont. Men jag kan bestämma mig för att stanna en timme till. Det hjälper mig. Jag får ett mervärde av alltihopa. Man blir ju mer normal. Livet är mer som det borde vara när inte smärtan får styra.

I terapin fick Carina också träna på att gradvis utsätta sig för situationer som hon varit rädd för. Eftersom hon, liksom så många andra patienter med smärta, blivit fenomenal på att undvika situationer som kan komma att öka smärtan hade hon mer och mer begränsat sitt liv. En annan aspekt av terapin gick ut på att skapa distans till sina tankar. Istället för att låta tanken ”Det går aldrig” ta över så fick hon tyst för sig själv omformulera det till ”Nu fick jag tanken att det aldrig kommer att gå”.
– Det är liksom ett sätt att försöka distansera det man säger från det man menar, säger Carina, som tycker att det fungerat väldigt bra för henne.

De forskningsstudier som kliniken driver visar att stora delar av patienterna har blivit mer aktiva, har ökat sin livskvalitet och har ökat det som inom ACT kallas psykologisk flexibilitet – att förmå sig själv att göra saker man värderar även när man får jobbiga tankar, har ångest eller har ont. Bland barn och ungdomar ökar skolnärvaron och det är också vanligare att barn faktiskt får mindre ont än vuxna patienter efter behandlingen – trots att det inte är ett av målen.

När Rikard Wicksell började på smärtkliniken år 2001 tog de emot 250 patientbesök per år. Nu är antalet uppe i över 2 000 besök per år. Och Rikard Wicksell har fått sällskap av tre andra psykologer, som samsas med två läkare och en sjukgymnast om sin beteendemedicinska modell. Alla patienter på Smärtkliniken ingår på olika sätt i forskning, och samtliga psykologer och läkare är delaktiga i forskningsprocessen samtidigt som de jobbar kliniskt. Rikard och Gunnar och de andra på kliniken har fått internationellt erkännande för sitt arbete med smärtpatienter. När Rikard doktorerade förra vintern skrev Time Magazine en lång artikel om det revolutionerande perspektivskiftet i smärtbehandlingen. Trots detta så försöker Rikard tona ner hajpen kring ACT.

– Det är många studenter och kliniker som blir förförda av ACT. Metoden förmedlar ett känslomässigt tilltalande budskap och tenderar ibland att bli flummigt när det beskrivs ytligt. Det räcker liksom inte med att tända några ljus och sitta och meditera för att kalla det man gör ACT. Man behöver också förstå teorin bakom ACT för att förstå hur ACT skiljer sig från traditionell kbt.
Än så länge har ACT provats som terapi mot en rad problem – från rökning till psykos som grundaren Steven Hayes brukar säga. Studierna har i de flesta fall fått lovande resultat, men kritiserats för att handla om för få patienter.

Rikard menar att den vetenskapliga biten är oerhört viktig. Att mäta ordentligt före och efter behandling, att utveckla instrument som mäter det man vill mäta, att genomföra stringenta forskningsstudier på riktiga patienter.
– Jag tycker att det är förmätet att säga att patienter ska göra några yoga-övningar så blir det bra, eller att de kan mindfulla sig till en lycklig tillvaro, säger Rikard argt.
– Ibland beskrivs ACT som en quick-fix och det har jag svårt för. Gör man det på riktigt så handlar det om en livsstilsförändring och det är allt annat än lätt. Det är svårt varje gång man stöter på något nytt.
Den före detta patienten Carina Södergren känner igen sig i Rikards resonemang. Steg för steg har hon återerövrat sitt liv sedan terapin i vintras. Hon accepterar att smärtan finns där och målet är inte längre att bli av med den.

– Jag skyller inte på sjukdomen längre, även om den ibland är överjävlig. Det finns dagar då jag inte fixar det, men det är inte så ofta. Jag är mer aktiv. Jag åker till stallet med min dotter och känner mig jättestärkt. Det är kallt och jobbigt, men jag kan tänka ”jaja, det blir väl bra och vad roligt att vi gör det här tillsammans”. Förut tänkte jag bara på att jag hade ont i handen och att det var kallt. Jag vågar mer och mer. Det går inte jättefort. Jag slänger mig inte över nya saker, men jag gör det, berättar hon stolt.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Detta är del 2 av 3

– Jag har slutat använda sjukdomen som en ursäkt för att inte göra saker, säger Carina Södergren. Och jag är så stolt och mallig över att ha fått genomgå den här behandlingen.
Efter att ha levt med svår smärta i många år genomgick Carina en förvandling i vintras.
I stället för att säga nej när väninnorna ringer och vill promenera, i stället för att stå bredvid och fixa kaffet när familjen åker skridskor, istället för att stanna hemma från utflykten är hon med.
Carina är tillbaka som den aktiva människa hon vill vara.
– Jag har mer energi och det får mig att må så mycket bättre, säger hon med en lättnadens suck.

För tio år sedan såg det annorlunda ut på landets viktigaste smärtklinik. När den nyutexaminerade psykologen Rikard Wicksell klev in på Enheten för långvarig smärta vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna 2001 hade han ingen aning om vad som väntade.
– Ärligt talat visste jag inte ett dugg om smärtbehandling, säger Rikard Wicksell.
Ett år senare hade han fått enheten att sluta försöka ta bort patienternas smärta och söka efter helt nya behandlingsmetoder.
Smärtklinikens överläkare Gunnar Olsson har sedan början av 80-talet varit en av pionjärerna inom smärtbehandling för barn. Behandlingen av patienter med långvarig smärta fokuserade på medicinsk smärtlindring men misslyckades i alldeles för många fall.
– Vi tar emot dem som drabbats av smärta som barnläkare varken kan förklara eller behandla, berättar Gunnar Olsson.
Det handlar ofta om barn som har så ont att de inte vill gå hemifrån, trots att ingen skada eller sjukdom kan förklara smärtan. Patienter som har valsat runt i sjukvården under många år, utan att någon har kunnat hjälpa dem att bli av med det onda. Som en följd har de slutat att göra en massa saker. Slutat att spela fotboll för att det gör ont. Slutat att gå på bio för att det gör ont. Slutat att träffa kompisar för att det gör ont. Slutat att gå till skolan för att det gör ont.

– Många blev nöjda och bra hos mig, berättar Gunnar Olsson. Men mestadels stod jag lika handfallen som alla andra.
Mindre än hälften av patienterna med långvarig smärta blev bättre.
– Länge har dessa patienter behandlats respektlöst av vården, menar Gunnar Olsson. När man inte hittar något fel på dem så sägs det föraktfullt att det sitter mellan öronen.
I klarspråk betyder det att de hittar på, inbillar sig eller är halvt tokiga. Fibromyalgitanter som klagar i onödan, barn som hittar på ursäkter för att slippa gå i skolan. Inget kunde vara mera fel.

– Det väcker ångest hos sjukvårdspersonal när man inte kan hjälpa patienten och inte har någon aning om vad det handlar om. Oftast hittar man då på förklaringar och använder de verktyg man har – det vill säga mediciner med biverkningar och dålig effekt, säger Gunnar Olsson.
Gunnar Olsson misstänkte att skillnaden mellan de som blev bättre och de som inte blev det hade med psykologi att göra, men hade för lite kunskaper inom psykologi för några djupare analyser.
– Så jag letade i tre år efter en psykolog. Det kom flera psykodynamiker hit på intervju, men de störtade förbannade ut ur mitt rum eftersom jag inte hade gått i psykoanalys och därmed inte hade tillräckliga psykologiska insikter för att förstå. Så dök Rikard Wicksell upp. En nyutexaminerad psykolog med kbt-grund och ett stort intresse för forskning.
– Det var knappt någon här som visste hur en psykolog såg ut, skrattar Wicksell.
– Jag fick i uppdrag att utveckla en kbt-modell för barn med långvarig smärta. Första halvåret tillbringade jag på biblioteket, sedan åkte jag till USA och besökte några smärtcentra, berättar Rikard Wicksell.

Väl hemma igen började Rikard diskutera med Gunnar om vilka metoder de skulle satsa på. Men det fanns hela tiden en gnagande känsla av att inget de hittills hade stött på funkade riktigt bra.
– Tänk dig en tonåring som har haft ont i fem år. Han har slutat gå till skolan, slutat träffa kompisar och har inga drömmar om framtiden längre. Tror vi verkligen att viss smärtlindring kan ändra på det? Jag vill hjälpa honom att förändra sitt liv. Så jag kom hem från USA med slutsatsen att ingen befintlig metod kommer att göra den skillnaden. Jag sade: ”Det här med att ta bort smärtan, jag tror inte att det är det vi ska jobba med”, berättar Rikard Wicksell.
Successivt köpte Gunnar Olsson resonemanget.
– Det är ett enormt perspektivskifte, säger Olsson. Att lära patienten att leva ett bra liv trots smärtan. Inte fokusera på att ta bort smärtan.
– Vi enades om att släppa målet att reducera smärtan och i stället fokusera på att hitta bättre sätt att förhålla sig till sin smärta, säger Rikard Wicksell.
Efter några trevande år, började det nya beteendemedicinska smärtteamet på Karolinska att hitta behandlingsinslag som de tyckte fungerade i önskad riktning.
– Jag trodde inte riktigt på traditionell kbt i det här sammanhanget, berättar Rikard Wicksell.
– För att vi skulle kunna släppa målet att reducera smärta fick vi söka efter andra sätt att se på smärta. Alla existerande behandlingar siktade ju mer eller mindre på symtomminskning:  Minskad stress, smärta och ångest eller minskad muskelspänning för att det förhoppningsvis i sin tur ska öka funktionsnivån.

När patienterna kommer till Rikard Wicksell och hans kolleger spenderar de mest tid vilande i hemmet med förhoppning om att det ska göra smärtan mindre.
– ”Så fort smärtan är borta ska jag börja träna, träffa kompisar och planera framtiden”, säger de. Men de har redan prövat allt och ingen vet hur man ska behandla dem. Det är ett moment 22, säger Rikard.
– Lösningen är att göra det ändå, tillägger han lakoniskt. På lång sikt är det ofta värt det.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology.org
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Texten publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Detta är del 1 av 3

Vi inspireras en hel del av Acceptance & commitment therapy som i mångt och mycket går ut på att leva i linje med sina värderingar. Konceptet att definiera vad man verkligen tycker är viktigt i livet och hur man vill vara som person har visat sig vara något som faktiskt kan vara till hjälp när det gäller att fatta beslut i vardagen. Värderingarna blir till en kompass som hjälper till att navigera bland det moderna samhällets oändliga möjligheter, och gör att man lättare kan hantera osäkerhet.

Har man definierat för sig själv att man tycker att det både är viktigt att både ha ett jobb som man verkligen njuter av och att resa mycket – då blir det väldigt mycket lättare att bestämma sig för ett projekt som att flytta kontoret till Barcelona i två veckor trots att man inte riktigt vet om det kommer gå.

I vårt fall gav det motivationen att börja kolla upp hur det rent praktiskt skulle gå till, och att vi ganska snabbt märkte att det varken skulle bli särskilt dyrt (flyg för under 1500 kronor tur och retur med Norweigan, stor fin lägenhet med snabbt wifi och terass i bra läge i Raval för 400 kr per person & natt) eller att produktiviteten skulle bli lidande (färre möten och avbrott i arbetsdagen).

Jag har själv tidigare testat att jobba flera veckor från Ghana och Japan, men det här var första gången vi verkligen flyttade ner stora delar av verksamheten. En ny Psykologifabriken-tradition är härmed inledd!

Den här posten publicerades igår på 2.6miljonerklubben.com där vi gästbloggar denna vecka!