1. Förmågan att reglera egna starka känslor är kanske den allra viktigaste hemligheten när det kommer till relationer. Börja med att följa stegen för känsloregelering innan du går in på problemlösning, det är en absolut förutsättning för att lyckas.

a. Vänta med problemlösning tills de värsta känslostormarna lagt sig. När människor är riktigt arga, gör sig kroppen redo för strid. Vi spänner musklerna, och blir extremt känsliga för nya eventuella hot. Dessutom minskar tillgängligheten till hjärnans mer civiliserade funktioner, så som långtidsminne och problemlösningsförmåga. När vi är i hög känslomässig arousal, när kroppen är uppspelt av känslor, har vi svårt att uttrycka behov, skriver den välkände psykologen Alan E. Fruzzetti i sin bok “The high conflict couple – A Dialectical Behaviour Therapy Guide to Finding Peace, Intimacy & Validation”. Hög kroppslig arousal förvandlar blixtsnabbt sorg, ledsenhet, skam och irritation till brinnande ilska och attack. Att uttrycka ilska, när det är andra känslor som ligger bakom, stjälper mer än hjälper, menar Fruzzetti. När din partner utsätts för dina ilskeutbrott svarar hen troligen med samma mynt: ledsenhet eller skam förvandlas till, berättigade, mottacker.

b. Benämn och acceptera dina känslor när du får dem. Behandla dig själv som om du hade tröstat en vän som drabbats av besvikelse, skam eller sorg. Gå en promenad, ta ett bad, prata med en vän eller aktivera dig. Vänta med problemlösning tills din kroppsliga upphetsning slutar lägga krokben för din förhandlingsförmåga och logik.

2. Acceptans och problemlösning

a. Släpp önsketänkandet “Snart kommer Lasse att fatta att han måste ändra sig”. Känslan av att ha rätt och att den andra erkänner sig ha fel, är ingen bra motivator för beteendeförändring, menar Fruzzetti. Även om du vunnit fighten om vem som logiskt sett har rätt, kommer det sannolikt inte leda till förändring, snarare väcka motstånd. När känslorna är starka upprepar vi välkända beteendemönster, vi har inte möjlighet att förändras precis då, skriver Fruzzetti.

b. Kräv förändring i handling, inte i attityd: Händer det att du tänker: “Jag vill att du ska vilja förändras!”? Din partner kan ändra sitt beteende med sin medvetna kontroll, men det går inte att kontrollera sin egen vilja. Viljan till förändring är svår att finna, framförallt om du försöker gräva fram den genom att lyfta fram din partners alla ofullkomligheter och brister. Kravet på en attitydförändring kan i själva verket bli ett hinder för förändring.

c. Gör ditt önskemål om förändring mätbart och specifikt. Fundera på hur du upplever din omgivnings krav på dig. “Bli en mer ansvarstagande mamma” eller “mindre lat på jobbet” kan låta överväldigande svårt och gör dessutom förändringarna omöjliga att utvärdera. Exempel: Istället för att säga “du måste ta mer ansvar för barnen i vardagen” säg: “ jag vill att du ska tvätta barnens kläder en gång i veckan och köpa nya kläder när något plagg går sönder”. Börja med något som går att uppnå och ge en egen beteendeförändring i utbyte. “Om du gör det så kommer jag lova att se en rolig actionfilm med dig varje vecka!”.

d. Det är lättare att börja göra något bra än att sluta med något dåligt beteende. Det gäller för både dig och din partner! Om din partner slänger strumpor på golvet varje dag, ställ en snygg tvättkorg där hon brukar byta om och säg att det är strumpkorgen istället för att tjata om att hen måste sluta slänga tvätt på golvet. Kom ihåg att vanor tar lång tid att förändra, även då du bestämt dig för att förändras.

av: Linda Backman, Psykologifabriken
Illustration: Graham Samuels
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Läs mer: Alan E Fruzzetti, “The high conflict couple – A Dialectical Behaviour Therapy Guide to Finding Peace, Intimacy & Validation” och Neil S. Jacobsen & Andrew Christensen “Acceptance and Change – A Therapist Guide to transforming Relationships”.

Nyfiken på ACT? Här förklarar vi de viktigaste begreppen. ACT handlar också mycket om att göra och att praktisera det man lär sig. Även om man inte lider av långvarig smärta eller psykisk ohälsa kan man prova på teknikerna.

Detta är del 3 i vår serie om ACT och långvarig smärta, här hittar du del 1 och del 2.

ACT
ACT står för Acceptance and commitment therapy. Det uttalas som engelskans act (agera), inte som en bokstavsförkortning.
ACT grundades i USA av psykologen Steven Hayes på 80–talet efter hans egna erfarenheter av panikångest och fick sitt genombrott bland andra psykologer under 2000–talets första år. ACT är fortfarande en liten terapigren sett till antalet terapeuter, men intresset för terapiformen växer bland professionella utövare. Målet för en ACT–terapi är att få patienten att leva ett rikare och mer meningsfullt liv samtidigt som patienten accepterar de svåra saker som oundvikligen finns i livet – smärta, ångest, sorg, otillräcklighet.

RFT
Terapiformen ACT bygger på ett ganska komplicerat teoretiskt ramverk som kallas för RFT – relational frame theory. RFT bygger vidare på klassisk inlärningsteori, och tar vid där förespråkarna anser att inlärningsteorin kommer till korta – nämligen att människor kan resonera kring aspekter och situationer som inte är inlärda. Vi har en förmåga att dra slutsatser utifrån erfarenheter vi faktiskt saknar, vi har en språklig förmåga att relatera objekt eller erfarenheter till situationer vi ännu inte påträffat och vi har förmågan att spekulera i tänkbara framtidsscenarier. En av grundbultarna är ”Tillbaka till labbet” – att allt som man resonerar om teoretiskt ska kunna bevisas i experiment eller andra former av vetenskapliga studier.

KBT vs ACT
ACT är en utveckling av kognitiv beteendeterapi, kbt. Man utgår från att beteenden är inlärda och kan läras om, och att vår strävan att undvika obehag i livet ofta är det som ställer till problem. En viktig skillnad är att när kbt betonar hur tankar, känslor och beteenden hänger samman och påverkar varandra, trycker ACT på att det är separata företeelser. ACT understryker förmågan att välja hur vi vill agera även om vissa upplevelser  inte går att kontrollera. När traditionell kbt jobbar med tankarnas innehåll och försöker få oss att vara mer realistiska i våra självvärderande tankar, försöker ACT få oss att förhålla oss mer distanserade till tankar, känslor och kroppsliga reaktioner – oavsett innehåll – för att vi ska bli mer flexibla i vårt agerande.

Psykologisk flexibilitet
Målet i en ACT–terapi är att öka en persons psykologiska flexibilitet, det vill säga att hjälpa den personen att konsekvent agera i linje med sina värderingar, i närvaro av jobbiga tankar, ångest eller smärta. Om jag har som värdering att jag vill göra mera roliga saker tillsammans med mina barn så har jag hög psykologisk flexibilitet om jag väljer att åka med dem till Liseberg en helg även om jag får tankar om att jag ska avstå för att det sannolikt kommer att göra ont i ryggen och vara jobbigt. En person med låg psykologisk flexibilitet skulle stanna hemma och ligga och vila – baserat på tanken att jag får mer ont av att åka med på utflykten.
Det ger en viktig skillnad gentemot andra behandlingar där målet är att lindra eller minska det som patienten upplever som jobbigt – som ångest, ledsamhet eller smärta.

Värderingar
Varje patient i en ACT–terapi ombeds i inledningen att fundera ut viktiga värderingar eller värden att sträva mot i livet. Det kan handla om att vilja vara en bra förälder, jobba med något meningsfullt, jobba så lite som möjligt, leva sunt, vara generös mot andra, leva ett gott liv, vara en bra chef, hjälpa andra att förändra sina liv, tillbringa mer tid med sin partner, eller något annat.

Acceptans
Acceptans handlar om att tillåta upplevelser att vara närvarande, utan att aktivt försöka fly från, ändra eller kontrollera dem. Utifrån ACT är negativa tankar och känslor en del av livet och de är inte farliga i sig själva. Undvikande av jobbiga tankar och upplevelser kan leda till ökad psykisk ohälsa då detta ofta innebär destruktiva handlingar som att döva sorgen med droger, arbeta mycket för att slippa tänka på den dåliga relationen, eller att ta sitt liv. Acceptans är inte ett mål i sig, utan ett medel för att uppnå ökad psykologisk flexibilitet och därigenom en ökad förmåga att leva vitalt och innehållsrikt.

Defusion
Defusion, eller distansering, syftar till att skapa distans till sina tankar. Ofta upplever vi våra tankar som verkliga, eller en realistisk bild av verkligheten. Så är inte alltid fallet utan en tanke är bara en av många alternativa tolkningar av verkligheten. En tanke är bara en tanke och vi kan välja om vi ska agera på den eller inte.

Medveten närvaro
Ofta fastnar vi lätt i grubblerier kring det som har varit eller i funderingar kring hur framtiden ska bli. Medveten närvaro, mindfulness, handlar om att vara helt och fullt i nuet, utan att värdera eller döma, bara notera och beskriva det som händer – både inom dig och runt om kring.

Exponering
Att steg för steg närma sig situationer man tidigare undvikit är centralt i all kbt–behandling, så även inom ACT. På Smärtkliniken innebär det att man i små steg utsätter sig för sådant man länge undvikit till exempel på grund av ökad risk för smärta. En promenad genom skogen kan kännas övermäktig när man har så ont, men kanske en promenad runt kvarteret kan vara ett steg att komma ut och promenera igen?

Vill du prova själv? Testa följande sju övningar några gånger och se vad som händer!

1. Om du i en situation får tanken att ”jag är så korkad” kan du prova att högt upprepa det obehagliga ordet i tanken under 45 sekunder. Alltså, säg: ”Korkad, korkad, korkad, korkad…”. Forskning visar att efter så lite som tio sekunder slutar ordet att väcka obehag, och efter ungefär en halv minut minskar ens tilltro till tanken.

2. En annan defusionsövning är att etikettera sina tankar som tankar. Alltså tänka tyst för sig själv: ”Nu fick jag tanken att jag är så korkad.” Det får en helt annan innebörd än: ”Jag är så korkad.”

3. Prova att ersätta ordet ”men” med ”och”. I stället för att säga ”jag skulle gärna komma, men jag är så trött och slut”, säg ”jag skulle gärna komma, och jag är så trött och slut”.

4. Det kan vara knepigt att hitta värderingar som är viktiga i just ditt liv. Några frågor att ställa till sig själv kan hjälpa till på vägen:
– Vad skulle du vilja att dina barn sade om dig som förälder om 20 år?
– När du som gammal ser tillbaka på ditt liv, hur skulle du då vilja att du hade levt?

5. Irriterad på småspiksregnet som kryper in överallt varje dag när du går till jobbet? Prova att notera och beskriva vad som händer och de känslor du får, utan att värdera. Lägg märke till hur de halvhårda regndropparna slår mot ansiktet, hur det känns, var du blir blöt, hur det låter, hur det luktar.

6. Dömer du dig själv hårt och ältar situationer i efterhand? Träna dig i att vara mindre dömande mot dig själv genom att beskriva situationen utan att värdera och se på dig själv med mer skonsamma ögon: de beslut du fattade i situationen gjorde du utifrån den kunskap du hade då.

7. Läs först igenom övningen ordentligt, sedan när du är säker på hur du ska göra kan du börja. Alternativt kan du be någon annan att sakta läsa instruktionerna medan du gör övningen.

Blunda. Stanna här ett tag, landa. Känn din naturliga andning, som den är, just nu. Ta in en tanke som du upplever som jobbig. Notera hur andning och kroppsspänning ändras. Släpp tanken. Andas som vanligt, låt din kropp sjunka in i den naturliga andningen igen. Ta nu in den jobbiga tanken igen, men ha också fokus på att hålla kvar din naturliga, lugna andning. Föreställ dig att den jobbiga tanken får finnas med i dig, men att den inte kommer åt att påverka dig på samma sätt längre.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Bild: wwworks/flickr.com.

Carina Södergrens långvariga smärta gjorde att hon slutade umgås med vänner och följa med familjen på fotbollsmatcher. Tack vare Rikard Wicksells banbrytande forskning vid Karolinska universitetssjukhuset har hon kunnat återerövra sitt liv.

Detta är del 2 i vår serie om ACT som behandling för långvarig smärta. Del 1 hittar du här.

–”Så fort smärtan är borta ska jag börja träna, träffa kompisar och planera framtiden”, säger patienterna som kommer till Smärtkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset.

– Men de har redan prövat allt och ingen vet hur man ska behandla dem. Det är ett moment 22, säger psykologen Rikard Wicksell.

– Lösningen är att göra det ändå, tillägger han lakoniskt. På lång sikt är det ofta värt det.

Den psykologiska behandlingsmetod som angriper problemet kallas ACT – Acceptance and commitment therapy. Grundtanken handlar om att acceptera att vi drabbas av jobbiga saker i livet – ångest, smärta, förluster, misslyckanden – och att vi ändå är kapabla att agera i linje med våra värderingar och göra saker vi uppskattar.

– Det är en enkel idé, säger Rikard Wicksell. Men att genomföra den kan vara oerhört svårt. Det handlar om en livsstilsförändring och det är allt annat än lätt.
Smärta i kroppen fungerar biologiskt som en varningssignal. Det är kroppens sätt att berätta att något är fel och att det kan vara farligt att göra saker som gör ont och leder mer eller mindre automatiskt till försiktighet, undvikande och passivitet.

– Symtom som smärta medför också ofta en känsla av att någon annan ska lösa problemet åt en, säger Rikard. Patienter är vana vid att sjukvården tar hand om oss när vi mår dåligt. Barn är vana vid att det är vuxnas ansvar att ordna upp saker. Men för att hjälpa patienter med långvarig och svårbehandlad smärta att komma igång med livet igen måste vi jobba med att underminera idén att någon annan ska ta hand om det. I stället är målet att även om man har smärta, ångest och sömnproblem utsätta sig för svåra saker. I den processen måste patienten – även om man är barn – ta ansvar för sin egen förändring.

Den före detta patienten Carina Södergren blev mer aktiv efter behandlingen på smärtkliniken i vintras. Hon vet vad Rikard Wicksell pratar om. Hon är i dag 43 år och drabbades av fibromyalgi i samband med att hon blev gravid för sju år sedan. När hon förra året fick chansen att delta i en forskningsstudie på vuxna med fibromyalgi som Rikard Wicksell och hans kolleger på Smärtenheten genomförde tvekade hon aldrig. Hon hade slutat att umgås med vänner, slutat hänga med på fotbollsmatcher, slutat prova nya grejer och stod ofta bredvid och tittade på när de andra i familjen hade roligt. Och hon var trött på att känna sig fyllsjuk av mediciner, trött på att varje morgon slutade med gråt och trött på hon inte klarade av att hjälpa barnen ta på skorna.
Behandlingen inleddes med att diskutera värderingar. Carina fick fundera över vilka värden som var viktiga för henne i livet.
– Vi pratade om vart jag ville komma. För min del landade det i att ha ett fungerande mammaliv och att vara en bra partner.

Tillsammans med fyra andra patienter träffade Carina Rikard Wicksell tolv gånger. Terapin handlade mycket om att acceptera att smärtan finns där och hur man ändå kan välja hur man vill leva sitt liv.
– Rikard pratade om mikrosteg, berättar Carina. Att jag kan prata med mig själv: Vad är värdet med att kliva upp? Värdet är att jag går upp till mina barn. Vad är värdet i att gå och jobba? Att försöka leva normalt. Vad är värdet av att bara ligga i sängen? Det är inget värde i det. Så jag kan bestämma: Okej, jag går upp. Okej, jag klär på mig. Okej, jag åker med barnen. Och till slut så är jag på jobbet. Väl där händer det att jag gråter och har ont. Men jag kan bestämma mig för att stanna en timme till. Det hjälper mig. Jag får ett mervärde av alltihopa. Man blir ju mer normal. Livet är mer som det borde vara när inte smärtan får styra.

I terapin fick Carina också träna på att gradvis utsätta sig för situationer som hon varit rädd för. Eftersom hon, liksom så många andra patienter med smärta, blivit fenomenal på att undvika situationer som kan komma att öka smärtan hade hon mer och mer begränsat sitt liv. En annan aspekt av terapin gick ut på att skapa distans till sina tankar. Istället för att låta tanken ”Det går aldrig” ta över så fick hon tyst för sig själv omformulera det till ”Nu fick jag tanken att det aldrig kommer att gå”.
– Det är liksom ett sätt att försöka distansera det man säger från det man menar, säger Carina, som tycker att det fungerat väldigt bra för henne.

De forskningsstudier som kliniken driver visar att stora delar av patienterna har blivit mer aktiva, har ökat sin livskvalitet och har ökat det som inom ACT kallas psykologisk flexibilitet – att förmå sig själv att göra saker man värderar även när man får jobbiga tankar, har ångest eller har ont. Bland barn och ungdomar ökar skolnärvaron och det är också vanligare att barn faktiskt får mindre ont än vuxna patienter efter behandlingen – trots att det inte är ett av målen.

När Rikard Wicksell började på smärtkliniken år 2001 tog de emot 250 patientbesök per år. Nu är antalet uppe i över 2 000 besök per år. Och Rikard Wicksell har fått sällskap av tre andra psykologer, som samsas med två läkare och en sjukgymnast om sin beteendemedicinska modell. Alla patienter på Smärtkliniken ingår på olika sätt i forskning, och samtliga psykologer och läkare är delaktiga i forskningsprocessen samtidigt som de jobbar kliniskt. Rikard och Gunnar och de andra på kliniken har fått internationellt erkännande för sitt arbete med smärtpatienter. När Rikard doktorerade förra vintern skrev Time Magazine en lång artikel om det revolutionerande perspektivskiftet i smärtbehandlingen. Trots detta så försöker Rikard tona ner hajpen kring ACT.

– Det är många studenter och kliniker som blir förförda av ACT. Metoden förmedlar ett känslomässigt tilltalande budskap och tenderar ibland att bli flummigt när det beskrivs ytligt. Det räcker liksom inte med att tända några ljus och sitta och meditera för att kalla det man gör ACT. Man behöver också förstå teorin bakom ACT för att förstå hur ACT skiljer sig från traditionell kbt.
Än så länge har ACT provats som terapi mot en rad problem – från rökning till psykos som grundaren Steven Hayes brukar säga. Studierna har i de flesta fall fått lovande resultat, men kritiserats för att handla om för få patienter.

Rikard menar att den vetenskapliga biten är oerhört viktig. Att mäta ordentligt före och efter behandling, att utveckla instrument som mäter det man vill mäta, att genomföra stringenta forskningsstudier på riktiga patienter.
– Jag tycker att det är förmätet att säga att patienter ska göra några yoga-övningar så blir det bra, eller att de kan mindfulla sig till en lycklig tillvaro, säger Rikard argt.
– Ibland beskrivs ACT som en quick-fix och det har jag svårt för. Gör man det på riktigt så handlar det om en livsstilsförändring och det är allt annat än lätt. Det är svårt varje gång man stöter på något nytt.
Den före detta patienten Carina Södergren känner igen sig i Rikards resonemang. Steg för steg har hon återerövrat sitt liv sedan terapin i vintras. Hon accepterar att smärtan finns där och målet är inte längre att bli av med den.

– Jag skyller inte på sjukdomen längre, även om den ibland är överjävlig. Det finns dagar då jag inte fixar det, men det är inte så ofta. Jag är mer aktiv. Jag åker till stallet med min dotter och känner mig jättestärkt. Det är kallt och jobbigt, men jag kan tänka ”jaja, det blir väl bra och vad roligt att vi gör det här tillsammans”. Förut tänkte jag bara på att jag hade ont i handen och att det var kallt. Jag vågar mer och mer. Det går inte jättefort. Jag slänger mig inte över nya saker, men jag gör det, berättar hon stolt.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Detta är del 2 av 3

Är att försöka bli lycklig bara ytterligare ett krav för oss som har “duktig-flicka-syndromet”? Att vara glad och trevlig jämt, att vara den perfekta studenten, kollegan, partnern eller föräldern är för många redan självklara förväntningar vi har på oss själva, något som teatergruppen Tage Granit problematiserar förtjänstfullt kring i sin för föreställning Lyckopillret. Vi tjejer, killar, kvinnor och män som lider av “duktig-flicka-syndromet” borde använda oss av positiv psykologi för att hitta och uppleva det som egentligen gör oss lyckliga.

Ellen heter den 15 åriga tjejen i Lyckopillret som spelas av Hanna Nyroos och som har svårt att säga nej till både sina vänner och sina föräldrar. Hon blir gruvligt besviken när hon får ett fel på ett prov och funderar över hur hon ska slippa göra någon besviken när hon slits mellan att åka och simma med mamma eller att träffa sin nya kille. Ellen är en av många unga som alltför tidigt lever på gränsen till att bli deprimerade av alla krav på prestation och lycka.

Vi lever i ett alltmer individualistiskt samhälle som gör att vi ställer orimliga krav på oss själva och vi har mindre tålamod med avvikelser från idealet hos både oss själva och andra, vilket också föreställningen vill belysa. Men samtidigt är problemet för många av dessa tjejer och killar just de faktum att de fokuserar för mycket på andra och för lite på sig själva. Det handlar inte längre om att se till sina egna behov, utan om att tillfredsställa sin partner, sitt barn, sina föräldrar, sina vänner, samhällsidealet eller chefen för att framstå som den perfekta och lyckliga människan.

Men den lyckan vi söker är inte den lyckan som gör oss lyckligare. Vårt eget välbefinnande kan vi bara förändra genom att först lyssna till våra egna behov. För accepterar vi våra egna behov kommer vi också förstå att vi behöver andra för att bli lyckliga och vi kan se till andras behov utan att åsidosätta oss själva. Paradoxen är att om alla ser till sina egna behov kommer det individualistiska samhälle vi lever i idag bara vara ytterligare en lögn i jakten på lyckan.

Genom positiv psykologi kan vi ta hjälp av strategier för att göra våra yttre-bekräftelse-mål till inre behovsmål, som medför att det vi gör känns meningsfullt, engagerande och njutbart. Vi kan använda oss av tacksamhet för att få perspektiv på det vi gör, och på så sätt få bättre självkänsla och ett naturligt motmedel mot att jämföra oss med andra.

Vad positiv psykologi många gånger misslyckas med att förmedla är att det inte handlar om att vi alltid ska vara tacksamma, optimistiska och måste ha inre mål för att vara lyckliga. Grundtanken i positiv psykologi att vi ska förstå vad vi faktiskt mår bra av och hur vi kan få in mer av dessa aspekter i vårt liv. Det innebär också att vi måste tillåta oss att ha de tankar och känslor vi har.

Tal Ben-Shahar är en forskare inom positiv psykologi som menar att utmaningen ligger i att tillåta oss själva att vara mänskliga. Vi måste låta alla känslor finnas, för när vi försöker undvika dem kommer de bara ta ännu mer plats inom oss. Om du tänker på att du inte får vara arg så är det svårare att helt få ilskan att försvinna, medan om du accepterar att du är arg så respekterar du dina behov och det blir lättare att fokusera på annat.

Att göra saker som faktiskt gör oss lyckligare blir inte yttreligare ett krav! Tanken är att vi ska använda de strategier som känns naturliga och lustfyllda, eftersom dessa blir bekräftande i sig så att vi inte behöver söka bekräftelse från annat håll. Istället kommer positiv psykologi kunna vara ett roligt och verksamt sätt att komma bort från prestation, krav och individualism till att vi känner glädje, meningsfullhet och att vi faktiskt inser att vi är beroende av varandra för att må bra!

Acceptera smärtan och gör det du vill ändå. På mindre än tio år har en handfull psykologer och en läkare vid Karolinska Universitetssjukhuset förändrat världens sätt att se på långvarig smärta. Det här är berättelsen om hur det gick till.

– Jag har slutat använda sjukdomen som en ursäkt för att inte göra saker, säger Carina Södergren. Och jag är så stolt och mallig över att ha fått genomgå den här behandlingen.
Efter att ha levt med svår smärta i många år genomgick Carina en förvandling i vintras.
I stället för att säga nej när väninnorna ringer och vill promenera, i stället för att stå bredvid och fixa kaffet när familjen åker skridskor, istället för att stanna hemma från utflykten är hon med.
Carina är tillbaka som den aktiva människa hon vill vara.
– Jag har mer energi och det får mig att må så mycket bättre, säger hon med en lättnadens suck.

För tio år sedan såg det annorlunda ut på landets viktigaste smärtklinik. När den nyutexaminerade psykologen Rikard Wicksell klev in på Enheten för långvarig smärta vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna 2001 hade han ingen aning om vad som väntade.
– Ärligt talat visste jag inte ett dugg om smärtbehandling, säger Rikard Wicksell.
Ett år senare hade han fått enheten att sluta försöka ta bort patienternas smärta och söka efter helt nya behandlingsmetoder.
Smärtklinikens överläkare Gunnar Olsson har sedan början av 80-talet varit en av pionjärerna inom smärtbehandling för barn. Behandlingen av patienter med långvarig smärta fokuserade på medicinsk smärtlindring men misslyckades i alldeles för många fall.
– Vi tar emot dem som drabbats av smärta som barnläkare varken kan förklara eller behandla, berättar Gunnar Olsson.
Det handlar ofta om barn som har så ont att de inte vill gå hemifrån, trots att ingen skada eller sjukdom kan förklara smärtan. Patienter som har valsat runt i sjukvården under många år, utan att någon har kunnat hjälpa dem att bli av med det onda. Som en följd har de slutat att göra en massa saker. Slutat att spela fotboll för att det gör ont. Slutat att gå på bio för att det gör ont. Slutat att träffa kompisar för att det gör ont. Slutat att gå till skolan för att det gör ont.

– Många blev nöjda och bra hos mig, berättar Gunnar Olsson. Men mestadels stod jag lika handfallen som alla andra.
Mindre än hälften av patienterna med långvarig smärta blev bättre.
– Länge har dessa patienter behandlats respektlöst av vården, menar Gunnar Olsson. När man inte hittar något fel på dem så sägs det föraktfullt att det sitter mellan öronen.
I klarspråk betyder det att de hittar på, inbillar sig eller är halvt tokiga. Fibromyalgitanter som klagar i onödan, barn som hittar på ursäkter för att slippa gå i skolan. Inget kunde vara mera fel.

– Det väcker ångest hos sjukvårdspersonal när man inte kan hjälpa patienten och inte har någon aning om vad det handlar om. Oftast hittar man då på förklaringar och använder de verktyg man har – det vill säga mediciner med biverkningar och dålig effekt, säger Gunnar Olsson.
Gunnar Olsson misstänkte att skillnaden mellan de som blev bättre och de som inte blev det hade med psykologi att göra, men hade för lite kunskaper inom psykologi för några djupare analyser.
– Så jag letade i tre år efter en psykolog. Det kom flera psykodynamiker hit på intervju, men de störtade förbannade ut ur mitt rum eftersom jag inte hade gått i psykoanalys och därmed inte hade tillräckliga psykologiska insikter för att förstå. Så dök Rikard Wicksell upp. En nyutexaminerad psykolog med kbt-grund och ett stort intresse för forskning.
– Det var knappt någon här som visste hur en psykolog såg ut, skrattar Wicksell.
– Jag fick i uppdrag att utveckla en kbt-modell för barn med långvarig smärta. Första halvåret tillbringade jag på biblioteket, sedan åkte jag till USA och besökte några smärtcentra, berättar Rikard Wicksell.

Väl hemma igen började Rikard diskutera med Gunnar om vilka metoder de skulle satsa på. Men det fanns hela tiden en gnagande känsla av att inget de hittills hade stött på funkade riktigt bra.
– Tänk dig en tonåring som har haft ont i fem år. Han har slutat gå till skolan, slutat träffa kompisar och har inga drömmar om framtiden längre. Tror vi verkligen att viss smärtlindring kan ändra på det? Jag vill hjälpa honom att förändra sitt liv. Så jag kom hem från USA med slutsatsen att ingen befintlig metod kommer att göra den skillnaden. Jag sade: ”Det här med att ta bort smärtan, jag tror inte att det är det vi ska jobba med”, berättar Rikard Wicksell.
Successivt köpte Gunnar Olsson resonemanget.
– Det är ett enormt perspektivskifte, säger Olsson. Att lära patienten att leva ett bra liv trots smärtan. Inte fokusera på att ta bort smärtan.
– Vi enades om att släppa målet att reducera smärtan och i stället fokusera på att hitta bättre sätt att förhålla sig till sin smärta, säger Rikard Wicksell.
Efter några trevande år, började det nya beteendemedicinska smärtteamet på Karolinska att hitta behandlingsinslag som de tyckte fungerade i önskad riktning.
– Jag trodde inte riktigt på traditionell kbt i det här sammanhanget, berättar Rikard Wicksell.
– För att vi skulle kunna släppa målet att reducera smärta fick vi söka efter andra sätt att se på smärta. Alla existerande behandlingar siktade ju mer eller mindre på symtomminskning:  Minskad stress, smärta och ångest eller minskad muskelspänning för att det förhoppningsvis i sin tur ska öka funktionsnivån.

När patienterna kommer till Rikard Wicksell och hans kolleger spenderar de mest tid vilande i hemmet med förhoppning om att det ska göra smärtan mindre.
– ”Så fort smärtan är borta ska jag börja träna, träffa kompisar och planera framtiden”, säger de. Men de har redan prövat allt och ingen vet hur man ska behandla dem. Det är ett moment 22, säger Rikard.
– Lösningen är att göra det ändå, tillägger han lakoniskt. På lång sikt är det ofta värt det.

Läs mer:
Internet: Contextualpsychology.org
Böcker: Sluta grubbla börja leva av Steven Hayes (Natur & Kultur), Relational frame theory av Niklas Törneke (Studentlitteratur), Lyckofällan av Russ Harris (Natur & Kultur), Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans av Anna Kåver.

Text: Jenny Rickardsson
Texten publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Detta är del 1 av 3

En arbetsdag fylld av att hjälpa andra. Men hur gör psykologer med sina egna problem? Accepterar, mediterar och använder beteendeterapi visar vår egen undersökning på 100 svenska psykologer.

Dagligen möter psykologer människor som dras med olika former av svårigheter i sina liv. Genom att lyssna och ställa frågor kan de få en inblick i sina klienters upplevelsevärld, och förmå dem att via insikt och/eller nya sätt att hantera sina problem åstadkomma en förändring. De terapimetoder och samtalstekniker som används handlar därmed uteslutande om att hjälpa andra, men diskuteras sällan som något tillämpbart även för psykologerna själva.
För att dock få en bättre inblick i vad psykologer gör rent konkret för att hantera livets stress och jämna och ojämna plågor har Psykologifabriken för Modern Psykologis räkning genomfört en enkätundersökning bland 100 av Sveriges yrkesverksamma psykologer. 61 av de tillfrågade har kognitiv beteendeterapeutisk utbildning (KBT), och resterande psykodynamisk utbildning (PDT). En överväldigande majoritet använde sig av olika psykologiska redskap i sitt eget liv, i synnerhet för att bemöta bekymmer på jobbet, men även i situationer med familj och vänner.

“Acceptansen ger mig frihet att leva även med obehagliga tankar”
Den mest använda strategin av psykologerna – oavsett teoretisk inriktning – i undersökningen var acceptans. Närmare hälften av de tillfrågade svarade att acceptans var ett återkommande redskap i vardagen – oavsett teoretisk inriktning. Acceptans definieras ofta som ett sätt att hantera svårigheter som inte syftar till aktiv konfrontation, utan är en mer övergripande syn på tillvaron. Det handlar om viljan att uppleva alla våra tankar, känslor och intryck – även det som kan vara smärtsamt – samt att inte nödvändigtvis agera på dem. Därigenom kan vi människor i stället ägna vår begränsade energi till att leva våra liv på det sätt vi tycker är allra bäst. För en person med social fobi skulle detta exempelvis kunna vara att ställa sig och hålla tal på sin brors bröllop, trots all den ångest man upplever, eftersom det är något man värdesätter och vill göra.
– Jag upplever att acceptans ger mig frihet att leva med även obehagliga tankar, och att vara tydligare i de handlingar jag väljer att utföra, och de handlingar jag avstår från, berättar en 33-årig manlig psykolog.

En rad studier har visat att acceptans fungerar vid en mängd olika psykiska och fysiska problem, liksom även för vår förmåga att prestera på jobbet. Bland annat har två forskare i England visat att acceptans, utöver att påverka vår mentala hälsa, faktiskt gör att vi får ut mer tillfredsställelse i livet och även gör att vi kan prestera mer effektivt på arbetet. För människor som i sitt yrke får ta del av många andra individers bekymmer kan acceptans vara en inställning till livet som behövs för att orka fortsätta.
En 35-årig kvinnlig psykolog instämmer.
– Acceptansen gör det möjligt att orka med ett tidvis tufft jobb där jag möter mycket lidande. Det hjälper mig att se vad jag verkligen kan göra och påverka.

Generellt sett var det större andel KBT:are än PDT:are som använde konkreta psykologiska tekniker eller redskap, vilket skulle kunna förklaras av att sådana aspekter betonas mer inom en KBT-behandling. I en liknande studie som genomfördes förra året vid Uppsala och Göteborgs universitet, där likheter och skillnader mellan psykoterapeuter i Sverige undersöktes, var en av de största skiljelinjerna mellan KBT och PDT just användandet av specifika tekniker. Båda grupperna svarade visserligen att olika metoder var olika viktiga i terapirummet, men KBT:are skattade användandet av dessa i det verkliga livet som viktigare än vad PDT:are gjorde. Cirka 10 procent av de tillfrågade med PDT-inriktning i vår enkät svarade att de INTE använde sig av redskap i sitt eget liv.
– Jag skiljer på arbete och fritid. Jag är en alldeles vanlig människa, uppger en 68-årig manlig psykolog med PDT-inriktning.

Både KBT-psykologer och psykodynamiker gillar medveten närvaro
Hälften av KBT-psykologerna och en tredjedel av PDT-psykologerna, totalt 47 procent, uppgav att de använde sig av meditation, medveten närvaro eller avslappning i sin egen vardag. Medveten närvaro, eller mindfulness, handlar om att kunna rikta sin uppmärksamhet mot nuet och den situation man befinner sig i. Vad detta syftar till är att få distans till sina tankar och känslor, samt att uppleva allt som händer utan att värdera. Oftast används medveten närvaro för att kunna återfå fokus på nuet, och att därigenom inte fastna i grubblerier kring sina problem.
– Mindfulness fungerar bra. Jag blir mer närvarande i det jag gör. Jag blir mindre stressad därför att jag blir mer här och nu, svarar en 56-årig kvinnlig psykolog.

Ett exempel på hur man själv kan pröva på mindfulness är att utföra relativt enkla och vardagliga sysslor, men med mycket lägre tempo och att på ett icke-dömande vis vara uppmärksam på allting man upplever. En klassisk övning är att äta ett russin och koncentrera sig på hur det ser ut, känns, låter när man klämmer på det, vad det luktar, smakar, har för konsistens och hur det känns på olika platser i munnen. Samtidigt ska man enbart notera de tankar och känslor som uppkommer, och inte låta sig dras in i resonemang om vad de försöker säga.

Beteendeterapeutiska strategier användes av 40 procent av psykologerna i undersökningen, mest av KBT-psykologer, men också av flera PDT-psykologer. Det handlar om att exponera sig för saker man tycker är obehagliga, att aktivera sig i stället för att stänga in sig hemma när man känner sig nere, att analysera sitt eller andras beteende i en viss situation för att förstå vad som gjorde att det blev på ett visst sätt eller att hitta på ett belöningssystem för att få sin tvååring att borsta tänderna varje morgon och kväll.
– Det beteendeterapeutiska har blivit till ett förhållningssätt i vardagen. Jag vill utmana mig själv och göra sådant jag tycker är obehagligt, inte bara göra mer av det jag redan kan, menar en 35-årig kvinnlig psykolog i undersökningen.

Psykologerna använder både knep från jobbet – och helt vanlig avkoppling
Den amerikanska psykologiprofessorn John Norcross har forskat på psykologers omhändertagande om sig själva och kommit fram till att psykologer är duktiga på att lindra sin arbetsrelaterade stress genom egenterapi, handledning samt att variera sina jobbuppgifter. I vardagssammanhang visar det sig också att psykologer ofta använder sig av vanliga fritidsaktiviteter för att bemöta problem, som att motionera, umgås med familj och vänner, och ha gott om tid för avkoppling. Samtidigt framkommer det att de är vana vid att tillämpa kunskap och färdigheter från yrket på sig själva, men att de är förvånansvärt pragmatiska och gärna använder sig av en mängd olika tekniker från vitt skilda teorier – oavsett sin egen teoretiska bakgrund.

Precis som Norcross har funnit, visade en stor del av våra enkätsvar att det inte enbart handlade om metoder eller förhållningssätt från terapirummet som svenska psykologer använder för att må bra. Bland annat tillämpades mycket av det som de flesta människor är vana vid att göra för att hantera vardagens svårigheter, som att motionera, få en god natts sömn, umgås med nära och kära, och att ägna sig åt intressanta aktiviteter på sin fritid.
– Jag jobbar oerhört intensivt varje dag och för att inte ta totalt slut måste jag hitta sätt att varva ner, skriver en 61-årig kvinnlig psykolog.
På liknande vis berättar en 65-årig kvinnlig psykolog att hon framför allt läser mycket skönlitteratur, samt ägnar sig åt konst och musik.
– Det är hjälpsamt, ger distans och synlighet till det professionella arbetet.

Text: Jenny Rickardson och Alexander Rozental
Texten publicerades ursprungligen i Modern Psykologi
Bild: onefromrome/flickr.com

Läs våra caseintervjuer med psykologer som berättar om vilka knep de själva använder!
Den första finns här: Psykologernas egna knep: Liria Ortiz
Den andra och tredje kommer snart!

Efter två dygn i Tokyo är jag redan övertygad om att vi måste öppna ett kontor här i framtiden! Att man är lika engagerad i ny teknik och att hitta smarta innovativa lösningar, som man är vid att allt ska vara roligt utfört, gärna med någon form av gullig tecknad figur – det känns som en miljö som passar Psykologifabriken hehe!

Jag kommer vara här i tre veckor, mest för att uppleva stan och jobba på distans (vilket visade sig funka utmärkt när jag var tre veckor i Ghana i vintras. Tack Basecamp & Highrise!) men kanske blir det någon artikel till Modern Psykologi också. Det finns helt klart spännande fenomen att betrakta ur en psykologisk vinkel – allt från virtuella flickvänner till Nintendo DS till arkadspel som går ut på att man är magister i ett klassrum och ska välta sin kateder över så många störiga små barn som möjligt… Det senare såg jag en mycket förtjust tonårstjej spela i elektronik/manga/spel-området Electric City igår kväll. Fascinerande.

Och så finns det ju delar av kulturen som inte bara är knasiga utan också rätt intressanta och inspirerande – bland annat gaman, inte helt olikt acceptans, som Hoa redan skrivit om efter sin tid i Tokyo.

Nu ska jag åka monorail till en ö gjord av sopor!

Förlorade jobb och vinster som vänds till förluster. Lågkonjunkturen kommer under 2009 innebära svåra motgångar som står helt utanför vår kontroll. Hur vi hanterar motgångarna är däremot något vi allra högsta grad kan påverka menar psykologen och författaren Anna Kåver.

Vi snabbspolar fram till slutet av oktober 2009. Föreställ dig ett inglasat mötesrum på en reklambyrå i Stockholm. I en designfåtölj sitter den 35-åriga projektledaren Andrea med huvudet i händerna. Hon har precis fått beskedet att den lilla, men tidigare så framgångsrika reklambyrån drabbats med full kraft av lågkonjunkturen och försatts i konkurs. Andrea har för första gången i sitt liv blivit av med jobbet – och ältandet och katastroftankarna avlöser varandra i hennes huvud. “Jag kommer att bli tvungen att sälja lägenheten i Vasastan som jag verkligen älskar. Familjen kommer aldrig klara sig på bara min mans lön. Varför förstod jag inte tidigare hur illa läget var så att jag kunde byta jobb i tid?”

– Att dra till med skräckscenarion ger en känsla av förberedelse – om jag tänker det värsta kan jag i alla fall inte bli överraskad. Men problemet är att det lätt leder till att man blir förlamad av rädsla och därför inte kan agera klokt, säger psykologen Anna Kåver.

Anna Kåver sitter tillbakalutad i terapirummet på den privata kliniken i Uppsala. Genom fönstret skymtar det palatsliknande Universitetshuset, prytt med ett citat som retar gallfeber på många: “Tänka fritt är stort, men tänka rätt är större”. De klienter som gått i kognitiv beteendeterapi hos Anna Kåver skulle kunna tänkas tillägga: “och att acceptera sina tankar är allra störst”. Hon har bland annat hjälpt cancerpatienter att hantera sin obotliga sjukdom och bedrivit terapi med föräldrar som mist sina barn – och ett av hennes viktigaste verktyg är att lära ut ett accepterande förhållningssätt till det svåra som inträffat. I sin bok Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans beskriver hon begreppet som att kunna tolerera starka negativa känslor utan att varken undvika, förvränga eller döma. Det innnebär inte att tycka att det som hänt är bra eller rättvist, utan helt enkelt skaffa sig förutsättningar för att gå framåt.

Hur skulle Andrea i det fiktiva fallet kunna använda acceptans som ett verktyg för att avväpna de förvrängda, katastrofala tankarna?

– En enkel övning är att sätta sig ner och tillåta tankar och känslor komma som vågor på havet, observera dem, och sedan sätta ett litet prefix framför. “Nu fick jag tanken att jag inte kommer att hitta ett nytt jobb”, i stället för “Jag kommer inte hitta ett nytt jobb”.

Övningen gör det lättare att skjuta sina tankar, och till viss del också känslorna, en bit ifrån sig. Det blir tydligare att en tanke faktiskt bara är en språklig konstruktion, inte en objektiv beskrivning av verkligheten.

– Man lär sig att något inte behöver vara sant bara för att man tänker det, säger Anna Kåver. Det gör det lättare att se och agera utifrån verkligheten som den är. Vad innebär det här egentligen för min ekonomi? Vilka sociala skyddsnät har jag runt omkring mig? Hur ska jag ta första steget mot ett nytt jobb?

Att döma sig själv väldigt hårt, som Andrea gör, är en vanlig reaktion när man varit med om något svårt, även om man själv inte haft någon makt över händelsen sig.

– Jag har haft klienter som varit med om krig eller blivit utsatta för gruppvåldtäkt och ändå grubblar över vad de själva kunde ha gjort annorlunda i situationen. Och även om man har kunnat påverka situationen måste man lära sig att se på sig själv med skonsamma ögon, och inse att de besluten man fattat har man gjort utifrån den kunskap man hade då, berättar Anna Kåver.

Hur skulle Andrea kunna öva sig i att inte anklaga sig själv?

– Hon skulle kunna tänka igenom alla olika roller hon har i livet: som mamma, dotter, hustru, vän, syskon, kollega, barnbarn. Sedan tar hon en roll i taget och föreställer sig att de människor som hon har en relation till i den rollen promenerar förbi.

– När hon ser sig själv som ett syskon låter hon sin syster och bror gå förbi. Hon noterar bara alla människor hon har en betydelse för – och utan att värdera hur hon presterat I sina olika roller ger hon sig sedan ett erkännande, en klapp på axeln för sin strävan i alla dessa olika sammanhang, säger Anna Kåver.

Övningen är särskilt användbar om man, som Andrea, identifierat sig så starkt med sitt arbete att alla andra roller blivit väldigt förminskade i det egna medvetandet, och därför känner att hela tillvaron rämnar när jobbet försvinner.

Hur kan man göra för att hantera mindre motgångar, som kanske inte är allvarliga nog att orsaka katastroftankar och självanklagelse – men likväl förpestar vardagen? I sin nya bok som kommer senare i år har Anna Kåver undersökt hur vi kan använda oss av våra känslor som verktyg.

– Vi ser oss ofta som offer för de känslor och sinnesstämningar som drabbar oss – och agerar sedan därefter. Men det kan lika gärna vara tvärtom – att man kan påverka sin omgivning på ett sätt som genererar känslor i en viss riktning. Testa till exempel någon dag då du vaknat på fel sida att agera precis tvärtemot vad känslan säger. Var extra trevlig mot kassörskan på Ica, le mot busschauffören och se hur länge irritationen håller i sig…

Den här artikeln publicerades ursprungligen i Xpress Magazine april 2009.